警惕癲癇的十大治療誤區

http://www.rtduhn.live 來源:互聯網

  癲癇病在世界中也是難治性疾病之一,有些患者就算到醫院進行治療但是效果卻不是十分理想,有些甚至在治愈后還會出現復發的現象。這就可能在治療 方法上面存在一些誤區,沒有對癥治療,耽誤最佳食療時間導致病情惡化。比如常見的診治癲癇誤區有臨床未確診癲癇即予治療、未按癲癇發作類型選擇藥物、在控 制不良的發作中未能確保用最大耐受量、抗癲癇新藥應用不當或者是采用過高劑量的抗癲癇藥等。下面是有經驗的臨床醫生列出來的常見癲癇治療誤區,希望引起大 家的警惕。

  誤區1:臨床未確診癲癇即予治療

  癲癇是一種發作性疾病,其特點是突發 性、反復性和短暫性,臨床上很多非癲癇的發作性疾病如偏頭痛(包括腦電圖呈非特異性異常者)、假性發作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療(包括藥物、甚至 r-刀等),這種誤治會給病人帶來不良后果:①由于根深蒂固的社會偏見和公眾歧視,誤診為癲癇導致病人和家屬承受很大的精神壓力;②無端承擔抗癲病藥所致 不良反應的風險,有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統抑制是致死性的;③增加了不必要的經濟負擔。

  癲癇就診時大多均在發作間期,醫 生罕有目睹發作者,且體檢大多無異常發現,因此詳細詢問病史是診斷的關鍵,詢問對象包括病人、親屬及發作目睹者,要不厭其煩地了解全過程,不放棄任何細 節,包括當時環境、起始表現、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發作時程、發作頻率、有何誘因等,過去史及家族史 也十分重要。腦電圖檢查對診斷有很大的參考價值,特別是發作時的記錄意義最大,但此種機會甚少,發作間記錄到棘(尖)波、棘(尖)慢復合波等癇樣放電最有 參考價值,非特異性異常(如慢波)則一定要結合典型病史方有參考價值。特別要指出的是,癲癇是一種臨床診斷,僅僅腦電圖有異常,即使有病樣波出現而無臨床 發作,也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。

  誤區2:未按癲癇發作類型選擇藥物

  癲 癇發作有很多類型,發作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。臨床上常見對發作類型誤判而錯選藥物,例如復雜部分性發作常以短暫意識障礙為主要表 現,特別在杏仁核有病灶時可見有不動性凝視發作,表現為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環境毫無反應,伴肢體和軀干的活動完全 停止或肌張力增高,這種發作常被誤為失神發作而給予乙琥胺,結果加重了病情。相反,因未能正確認識失神發作而誤為短暫部分性發作,錯用卡馬西平或苯妥英治 療者也不鮮見。又如青少年肌陣攣癲癇發作時的肌陣攣常出現于一側,因此被誤為局灶性起源的陣攣性發作,結果用了卡馬西平、苯妥英鈉 或新的選擇性GABA能藥物——加巴噴丁、噻加賓及氨己烯酸治療。一些額葉癲癇的部分性發作被誤診為非癲癇性精神發作,從而延誤了治療。兩側額區棘波常見 而被誤為雙側同步的全面性發作者也時有之。

  建議:①病史的詳細詢問對發作類型的確定是根據性的;②發作較頻者可用錄像(視頻)腦電圖以確定發作類型;錄像腦電圖在確診癲病方面也有極大的作用;③在難以確定為部分性發作或失神發作、肌陣攣性發作者則可先選用廣譜的丙戊酸鈉、氯巴占(氧異安定)拉莫三嗪或托吡酯

  誤區3:在控制不良的發作中未能確保用最大耐受量

   在癲癇藥物治療中由于單憑經驗,未能應用最大耐受量而使發作控制不良是十分常見的失誤。標準的一線抗癲癇藥加丙戊酸、卡馬西平以及新藥如奧卡西平、托吡 酯及加巴噴丁均為劑量一反應相關聯的,如不按病人個體化給藥而用所謂“常規劑量”,病人就會處于“亞治療狀態”而致控制不佳。

  建議:① 某些藥物如卡馬西平、苯巴比妥等可行治療藥物監測,調整劑量使血藥達有效水平;②可逐步加量直至最初的臨床不良反應出現;③某些病人因懼怕高劑量的不良反 應而自行減量,因此要了解是否存在依從問題;④用最大耐受量仍無滿意反應,則減量以免出現慢性中毒,改用第二種抗癲癇藥。

  誤區4:在未否定第一種藥療效前加用第二種藥

   有人在第一種抗癲癇藥用后不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效,事實上一線抗癲癇藥單藥在有效劑量或血藥濃度時均有良效,任意多藥治療會增加藥物間相互 作用而可能增加毒副反應或減低療效。當前單藥治療仍是一個重要的原則,多藥治療僅用于單藥治療失敗的,較難治的癲癇病人。

  建議:①第一種藥物肯定無效后逐步換用第二種有效的抗癲癇藥;②第一種藥雖有一定療效,但控制不夠理想時可加用第二種藥;③合用的兩種藥應該是化學結構上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機制的藥物,兩藥之間相互作用少;④如第二種藥加用后反應很好則應撤停第一種藥物。

  誤區5:未能確診癲癇綜合征

   癲癇綜合征能提供更多的信息,如起病年齡、病因、發作類型、促發因素、嚴重程度、晝夜規律、慢性程度、預后及治療選擇。許多癲癇綜合征是與年齡相關的, 發作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索,綜合征的診斷又可指導合適的藥物治療,例如兒童中央溝區癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反,前者對抗癲癇藥反 應良好,到16歲時發作可自發好轉,這種癲癇也不需要作MRI等影像學檢查,個別輕的、發作罕見的甚至可推遲治療。又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始于少年 的有雙側同步普遍性棘一慢波放電的特發性全面性癲癇,最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁,因為這些藥物非但無效,而 且還會加重發作。

  建議:①熟悉癲癇和癲癇綜合征的分類;②輔以腦電圖檢查,特別是錄像腦電圖;③盡量避免促發因素。

  誤區6:采用過高劑量的抗癲癇藥

   在治療新診斷的癲癇病人時,有人一開始即給予高劑量過度治療,以求加速發作的控制,或對抗癲病藥有部分反應的慢性癲癇病人,給予進一步加大劑量。理論上 每一早期癲癇在治療之初,應予低劑量逐步加量,無限制加量有時會加重或加頻發作,長期超量會有抗癲癇藥慢性中毒危險。一般而言,單純的強直-陣攣性發作需 要的抗癲癇藥量較部分性發作為低。

  建議:①癲癇治療應從小劑量開始逐步加量,有些抗癲癇藥可用血藥濃度監測以調節劑量;②任何病人用最大耐受量而無明顯好轉時,應慢慢減量,這樣可以減少副反應而不影響發作控制水平;③如需要超出最大耐受量的抗癲癇藥方能控制發作者,則應考慮外科治療。

  誤區7:抗癲癇新藥應用不當

   國際上已研制出很多新的抗癲癇藥物,其中9種已被美國食品及藥物管理局(FDA)批準,包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、氨己烯酸、樂凡替拉西 坦(levetiracetam)、噻加賓、奧卡西平及唑尼沙膠,這就出現了一個如何合理應用的問題。例如選擇性GABA能化合物加巴噴丁、噻加賓及氨乙 烯酸不能用于治療失神或肌陣攣發作,固可加重發作,噻加賓在某些病人中甚至可出現非驚厥性癲癇狀態。不同的副反應譜使得某些抗癲癇藥物對某些病人的應用受 到限制,如有腎結石病人不能用托吡酯;病人有急性肝病或急性血液紊亂則不適合用非氨酯,因其可致再生障礙性貧血急性肝衰竭;丙戊酸鈉和拉莫三嗪并用時, 由于丙戊酸鈉明顯抑制拉莫三嗪的代謝,故后者加量慢;同樣地,標準的抗癲癇藥在加用非氨酯時,前者應減量25%,因非氨酯有劑量依賴性抑制丙戊酸、苯妥英 及卡馬西平環氧化物代謝的作用。雖然對照試驗顯示抗癲癇新藥(如拉莫三嗪、加巴噴丁、澳卡西平、氨己烯酸等)對部分性發作有效,但大多數專家反對用它們作 一線藥,原因之一是過于昂貴,而提倡病人不能耐受丙戊酸鈉、卡馬西平等一線藥時方使用。然而有些新藥也有其優勢,例如lennox Gastaut綜合征、West綜合征這些難治性癲癇,抗癲癇新藥托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有較好的控制作用;又如加巴噴丁、拉莫三嗪無嗜睡作用,有 利于老年病人的應用,它們很少相互作用,也受到內科疾病或因避孕而用其他藥物病人的歡迎。

  建議:①任何病人用標準抗癲癇藥不能控制發作或出現嚴重副反應者應考慮用新抗癲癇藥,特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發作的控制更有效;②應掌握適應癥;③注意新的不良反應。

  誤區8:過早撤?拱d癇藥

  癲癇發作被控制后,過早撒停藥物可導致發作反復,突然撤停還會促發癲癇持續狀態。據Chadwick報道,在1031例緩解2年以上的病人中,撤藥組復發率為43%,而繼續用藥組僅為10%。當然,為懼怕復發而長期不停藥也非良策。

   建議:①要根據可能復發的危險因素(如發作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多藥治療等)來考慮停藥時間;②臨床發作已消失多年,仍應作腦電圖檢查以了 解有無癲樣波發放,最理想的是作24h動態腦電圖;③撤停藥物時要慢,全身強直一陣攣性發作停藥過程不少于1年,失神發作不少于6個月,原用藥劑量大者則 停藥所需時間也長;④如一旦復發則應立即恢復原治療方案。

  誤區9:未能取得病人和家屬的合作

  國內外資料均表明,依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數或任意停藥,也有受社會不實廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥,其結果是或不能控制或出現毒副反應。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環。

  建議:①加強有關癲癇的科普知識宣傳,爭取病人主動配合;②定期門診隨訪病人,了解病人發作和治療合作的情況以及時糾正不合理用藥的作法。

  誤區10:濫行外科治療

   癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術,立體定向放射外科(r-刀)、迷走神經刺激等。這些治療的主要對象應是藥物治療無效的難治性癲癇。手術和r-刀治 療的根本前提是要有準確的診斷和病灶定位,所以需要綜合臨床表現、結構性影像學檢查(如MRI、CT)以及功能性檢查(如常規腦電圖、動態腦電圖、磁共振 波譜檢查、單光子發射計算機斷層掃描、正電子發射計算機斷層掃描及腦磁圖)來確定癲癇病灶,這樣才能取得較好效果。當前某些醫療單位出于經濟利益的考慮, 對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的,故其導致的嚴重不良后果是不言而喻的。

  建議:①嚴格掌握外科治療的適應癥——難治性癲癇;②綜合臨床表現、結構性及功能性檢查進行定位,準確找出病變部位。

  溫馨提示: 癲癇病沒有大家想的那么可怕,只要大家端正態度,避免治療癲癇誤區且對治愈疾病充滿信心,癲癇病是可以有效控制的。另外生活中一旦發現癲癇病的癥狀,要及 時到正規的醫院接受治療,不能因為猶豫而耽誤了自己的病情,這是得不償失的。在日常生活中出現高燒發熱等小癥狀,也要及時服藥治療,以免引發癲癇病。


·免責聲明:
  本網轉載內容均注明出處,轉載是出于傳遞更多信息之目的,并不意味著贊同其觀點或證實其內容真實性。
 

精彩推薦

22选5